近日，自治區(qū)人民政府辦公廳正式印發(fā)了《關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（寧政辦規(guī)發(fā)〔2019〕9號），現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、出臺背景
2019年3月國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）文件。提出了“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”兩項保險合并實施的總體要求，要求做到“四統(tǒng)一、兩確保” 即“參保登記、基金征繳和管理、醫(yī)療服務(wù)管理、經(jīng)辦和信息服務(wù)”四個統(tǒng)一和“確保生育保險待遇不變、確保制度可持續(xù)”兩個確保。2019年3月25日，國務(wù)院新聞辦公室就兩項保險合并舉行了國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。2019年4月3日國家醫(yī)療保障局就全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施召開視頻工作會議進行專項部署。
為了適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，更好地保障職工生育保障的待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，也包括面臨應(yīng)對2016年全面放開二孩政策以后女職工的生育保障需要。在深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮全區(qū)生育保險和職工基本醫(yī)療保險運行實際，我區(qū)研究制定了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見。經(jīng)自治區(qū)黨委和人民政府審定后正式印發(fā)，并于2020年1月1日起正式運行。
二、主要內(nèi)容
按照國家要求，我區(qū)制定的《實施意見》可以用“6+2”來概括，“6”即實現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息管理“六統(tǒng)一”；“2”即確保現(xiàn)行生育保險待遇不變和制度的持續(xù)。具體內(nèi)容如下：
（一）關(guān)于統(tǒng)一統(tǒng)籌層次和參保登記。
兩項保險合并后，統(tǒng)籌層次實行自治區(qū)級統(tǒng)籌，參保登記實行全區(qū)統(tǒng)一的參保登記。自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險，統(tǒng)一進行參保登記。同時也明確了領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員參加職工基本醫(yī)療保險，按照原辦法繼續(xù)執(zhí)行。
（二）關(guān)于統(tǒng)一基金征繳和管理。
實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳和管理是完善兩項保險區(qū)級統(tǒng)籌的重點，實施意見明確了3個問題：
一是統(tǒng)一基金征繳。由稅務(wù)部門統(tǒng)一實施基金征繳，繳費費率按照兩項保險合并后確定的生育保險和職工基本醫(yī)療保險繳費費率之和執(zhí)行。用人單位按本單位職工工資總額的8.8%按月繳納，職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按本人申報工資收入的10%一次性繳納。參保單位職工、靈活就業(yè)人員年平均工資，超過自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)；低于自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)，職工個人不繳納生育保險費。
二是統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)一基金管理分步實施，首先，《實施意見》明確在2019年12月底前實現(xiàn)地級市基金統(tǒng)收統(tǒng)支。其次，在做實地級市基金統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，于2021年實現(xiàn)兩項保險制度合并基金的自治區(qū)級統(tǒng)收統(tǒng)支。過渡期間仍采取調(diào)劑金模式管理。同時，將生育保險和職工基本醫(yī)療保險兩個險種的收入賬戶合并為一個賬戶，不再單列生育保險基金收入戶，并撤銷生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。符合本意見規(guī)定的生育保險待遇所需費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，支付費用計入生育待遇支出項目。
三是對合并前生育保險基金做出明確安排。要求各地通過政府購買服務(wù)，聘請第三方對合并前的生育保險基金進行審計和清算，并按照兩項保險合并后基金共濟原則，對各分統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金存在“收不抵支”且用歷年結(jié)余的生育保險基金無法彌補的，由當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險基金補平；存在結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)至職工基本醫(yī)療保險基金賬戶。
（三）關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。
一是生育醫(yī)療費。職工生育醫(yī)療費用實行按人頭定額包干結(jié)算管理，定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用不設(shè)起付線、不受三項目錄限制、不含特需服務(wù)費。具體對自治區(qū)城鎮(zhèn)職工住院分娩費用、女職工懷孕四個月（含）及以下住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費、女職工懷孕四個月以上住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)進行了定額明確。
參保人員除特需服務(wù)費用外的住院分娩費用超出包干標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)，參保人員仍按包干標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的額度報銷；住院分娩費用低于包干標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員按實際住院分娩費用和規(guī)定的額度報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)仍按包干標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
二是特需服務(wù)費。意見明確特需服務(wù)費指經(jīng)參保患者本人或其家屬簽字確認(rèn)的必要的醫(yī)療費以外的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接向其本人收取，包括出診費、檢查治療加急費、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、護工費、產(chǎn)后理療康復(fù)費、等費用。特需服務(wù)項目由各地級市醫(yī)療保障局按照上述大的范圍確定本市相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的特需服務(wù)目錄,報自治區(qū)醫(yī)療保障局備案統(tǒng)一維護后，在全區(qū)范圍內(nèi)執(zhí)行。
三是就醫(yī)地的管理。參保人員需在參保地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，應(yīng)在分娩前半年內(nèi)履行生育分娩簽約手續(xù)。在規(guī)定時限內(nèi)未簽約的，因生育發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)減半支付，其余由參保人承擔(dān)。參保人員備案在自治區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)依法生育，以及在自治區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院分娩過程中有合并癥或發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎膜早破的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院費用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院政策規(guī)定的比例支付。
（四）關(guān)于統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息管理。
一是信息建設(shè)，兩項保險實行信息系統(tǒng)一體化運行。通過不同的待遇類別區(qū)分兩個險種基金的支出情況，生育醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)內(nèi)全部實現(xiàn)定點醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)、即時結(jié)算。全區(qū)實行統(tǒng)一的職工醫(yī)療生育保險經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。
二是轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保人員在自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)因工作變動需要轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的，參照《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)<流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知>》（人社廳發(fā)〔2016〕94號）有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移，在新參保地接續(xù)基本醫(yī)療關(guān)系并享受職工基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。
（五）關(guān)于現(xiàn)行生育保險待遇不變。
一是生育津貼和產(chǎn)假。職工生育期間的生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
二是關(guān)于欠費和滯納金。用人單位連續(xù)3個月不繳納職工基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)從欠費的第4個月起，停止支付其職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇；用人單位補繳拖欠的費用后，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇，停止期間的相關(guān)待遇予以補支。補繳欠費應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。
參保人員(不包括靈活就業(yè)人員)因工作單位變化引起的斷繳,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)從欠費的第四個月起,停止支付其職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇，欠費六個月內(nèi)補繳拖欠費用的,斷繳期間的個人賬戶資金補劃,其他待遇補支，并恢復(fù)其待遇。欠費六個月以上的,從第七個月開始按照自治區(qū)現(xiàn)有規(guī)定購買斷繳期間年限,斷繳補繳期間所有待遇不再補支補劃，補繳欠費應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。
三是關(guān)于補繳。用人單位及職工補繳合并實施前的基本醫(yī)療保險費、生育保險費的，仍按合并實施前的規(guī)定執(zhí)行；合并實施后補繳的，按照生育保險和職工基本醫(yī)療保險繳費費率之和補繳。
（六）關(guān)于建立可持續(xù)的制度保障。
生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施以后，基金整體上共濟能力會得到進一步的增強。同時，根據(jù)兩項保險基金運行情況和國家有關(guān)要求，我們也將適時調(diào)整繳費費率，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。
政策咨詢：自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0951-5166023。
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